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申請書ダウンロード
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申請書ダウンロード

A 扶養家族認定(適用)に関する書式

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記入例
扶養家族認定申請書
失業保険不受給誓約書
出産手当金不受給誓約書
健康保険被扶養者(異動)届

B 保険証・適用に関する書式

No.名称PDFExcel
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記入例
健康保険被保険者証滅失届(資格喪失後の提出用)
健康保険被保険者証等(滅失・き損)再交付申請書
健康保険(被保険者・被扶養者)氏名変更・訂正届
健康保険(被保険者・被扶養者)生年月日訂正届
健康保険(被保険者・被扶養者)住所変更届
介護保険適用除外該当・不該当届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書

C 給付・請求に関する書式

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記入例
健康保険高額医療費資金貸付申込書
高額医療費資金借用証書(支給決定後に提出)
療養費・第二家族療養費支給申請書
海外療養費に関する書式
移送費申請書
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
出産手当金請求書
出産育児一時金請求書
(直接支払制度を利用しないとき)
出産育児一時金等内払金支払依頼書
(直接支払制度を利用して差額を請求するとき)
出産育児一時金請求書(受取代理用)
出産費資金貸付申込書
出産費資金貸付変更届
出産費資金借用証書(支給決定後に提出)
(被保険者・家族)埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
第三者行為に関する書式
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(低所得者用)
健康保険限度額適用認定証滅失届
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
療養費(治療用靴型装具)請求の事前届出書
特定疾病療養受療者 医療費助成制度 受給資格確認届

D 保健事業に関する書式

No.名称PDFExcel
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記入例
保健事業利用補助金請求書
保健事業利用補助金請求額明細
保健事業実施報告書・請求書(体育奨励費)
被保険者婦人科検診費用請求書
奥さま婦人科住民検診費用請求書
禁煙宣言届
禁煙達成届とアンケート

E 事業所担当者用の書式

No.名称PDFExcel
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記入例
健康保険被保険者資格取得届
健康保険被保険者資格喪失届
健康保険被保険者証回収不能届(事業所記入用)
被保険者組織コード変更票
(レンゴー㈱は不要です)
所属コード(新設・廃止・名称変更)届
(レンゴー㈱は不要です)
健康保険産前産後休業取得者申出書
健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)
健康保険育児休業等取得者終了届
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
健康保険適用事業所関係届
健康保険適用事業所振込口座変更届

F 災害に関する書式

No.名称PDFExcel
Word
記入例
一部負担金等免除申請書
一部負担金等還付申請書
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